市中心人民医院神经内科主任医师 石义亭

心脑血管病已经成为我国公民致残和死亡的首要原因，而且其发病率呈快速上升趋势。动脉粥样硬化是绝大多数心脑血管病的基本病因，而高脂血症是发生动脉粥样硬化的重要危险因素。因此，正确认识、积极防治高脂血症，对降低心脑血管病的发病率、减少致死致残率，具有非常重要的作用。

高脂血症是指各种原因引起的血浆胆固醇及低密度脂蛋白、甘油三酯及极低密度脂蛋白等增高的现象，而高密度脂蛋白具有抗动脉粥样硬化作用，所以血浆中高密度脂蛋白的降低，也是动脉粥样硬化的危险因素。我国高脂血症患病率高达18.6%，估计患病人数高达1.7亿之多。科学调控血脂能显著减少缺血性心脑血管病的发生，对于曾患心脑血管病的患者，或同时伴有其他心脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤或其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、 高同型半胱氨酸血症、肥胖，以及有吸烟、酗酒、缺乏锻炼等高危人群，高脂血症的危害更加严重。合理控制各种危险因素是预防心脑血管病发病和减少复发的最有效途径，而控制高血压、降脂治疗及应用抗血小板药物（如阿司匹林等），则是目前公认的预防缺血性心脑血管病的三大基石。他汀类药物是目前所有指南中最为推崇的降脂药物，除降脂作用外，该类药物尚有抑制动脉粥样硬化发展过程中的氧化应激、炎症反应等作用，从而发挥血管保护等降脂以外的作用，达到防治心脑血管病的效果。因此，正确认识、科学防治高脂血症，合理使用他汀类药物，对减少心脑血管病的发生、预防复发非常重要。

然而, 我国公众对高脂血症危害性知晓率很低，高脂血症的控制率及达标率更低。调查发现，接近90%的人不了解哪些血脂成分危害最大，也不知道每日应摄入多少胆固醇；70%的人认为血脂高本身就应该有症状；很多人认为高脂血症是胖人的专利，瘦人不会得；绝大多数人不了解心脑血管病患者需要服他汀类药物，而且可不需要考虑血脂情况。

为提高广大患者对高脂血症危害性的认识，避免走入误区，笔者将在临床工作中遇到的对该问题较为普遍存在的不正确认识，总结为十大误区，希望能对高脂血症的防治起到有益的作用：

1、误区一  低密度脂蛋白及胆固醇增高无所谓 甘油三酯高危害才最大 

临床上常用的血脂指标主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯及高密度脂蛋白4项。其中，低密度脂蛋白及总胆固醇增高，尤其是前者增高与动脉粥样硬化关系最为密切，低密度脂蛋白可直接渗入动脉血管壁中，开启动脉粥样硬化过程，进而引发各种心脑血管病；甘油三酯虽与动脉粥样硬化有关，但远不及前两者重要，而严重高甘油三酯血症与急性胰腺炎的发病有关，应引起重视；高密度脂蛋白有抗动脉粥样硬化作用，能显著减少心脑血管病的发生，其血浆浓度每升高1mmol/L，缺血性卒中风险降低47%。

   2、误区二  高脂血症一定会有症状

 很多人认为高脂血症肯定会有症状，甚至将一般性头疼、头晕、肢体麻木等都归咎于高脂血症，其实高脂血症本身不引起症状，绝大多数高脂血症的人没有任何异常感觉，只有通过血液生化检查才能确定有无高脂血症。仅有少数高脂血症者出现局部脂质沉积引起黄色瘤，最常发生在眼睑周围，表现为黄色、橘黄色或棕红色的结节、板块或丘疹状、质地柔软的扁平型黄色瘤。 

   3、误区三  血脂有点高无所谓  无需处理 

高脂血症与心脑血管病关系极为密切，研究发现血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性脑血管病风险增高25%，血胆固醇每升高1%，冠心病事件发生的危险升高2%。相反，血胆固醇降低1%，冠心病事件危险性也降低2%，随着血低密度脂蛋白及胆固醇的降低，缺血性脑血管病的风险也明显下降。因此，高脂血症危害极大，一定要坚持治疗。

   4误区四  只有胖人才患高脂血症

       调查发现一半以上的人认为高脂血症不应见于非肥胖的人群，只有肥胖才与之有缘。实际上，高脂血症不仅见于肥胖者，也可见于体重正常者，很多体型苗条的人血脂却非常高。由于高脂血症与机体对脂质代谢的遗传缺陷密切相关，并受后天多种因素影响，所以有些人膳食并不肥腻、也不超重，但血脂却较高。然而，超重或肥胖的人群，血脂增高的机会明显增加；膳食中的脂质含量对血脂水平有重要影响，在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中，其血胆固醇水平比低脂饮食者高出10%~25%。

   5误区五  有高脂血症 必须禁止食用任何含脂质的食物

    很多患有高脂血症的患者忌口很严，既不吃鸡蛋，也不沾肉鱼。其实，摄入一定量的脂质，尤其是进食一定量富含磷脂的蛋黄及含有不饱和脂肪酸的植物油，对维持各种脏器的正常代谢和功能运转非常重要，即使是动物脂肪，也不应该绝对禁忌，但确要避免高脂饮食。《中国居民膳食指南》建议每日膳食摄入的胆固醇含量不宜超过300mg,高脂血症患者每日摄入量应小于200mg。动物脑子、蛋黄、动物内脏、鱿鱼、肥肉、油炸食品、鱼子等为高脂、尤其是高胆固醇食品，其中每100g各种动物脑子含胆固醇约2000~3000mg；每100g蛋黄含1500mg左右；每100g干鱿鱼含870mg左右；每100g动物内脏约含200~400mg；每100g各种肥肉含150~200mg等，上述食物中除含胆固醇外，还含有大量饱和脂肪酸，食用时也必须考虑在内。每个蛋黄约含胆固醇200mg左右，所以正常人每天进食1至1个半鸡蛋为宜，而高胆固醇患者，每周吃5~6个蛋黄较为合适。高脂血症患者要低脂膳食，尤其要严格限制胆固醇摄入，但不应禁脂膳食。

.  6、误区六  高脂血症患者，如果血脂正常了，就得停药 

     对于高脂血症患者，即使血脂已经正常了，也需要坚持服用降脂药物，因为一旦停药，血脂又会回升，影响治疗效果。所以在血脂达标后，绝大部分患者仍需原来的计量持续服用，如既往无冠心病或脑血管等病史，可在医生指导下逐渐减少服用剂量，找到最低有效剂量后长期服用，既能减少药物副作用，又能有效控制血脂。

7、误区七  只有血脂增高的人，才要服用降脂药

  他汀类药物除降脂作用外，还有稳定粥样硬化斑块、甚至减轻和/或逆转粥样硬化程度等明显的保护血管作用，从而起到预防脑血管病发病或复发作用。因此，对于曾患急慢性心脑血管病或糖尿病等高危人群，即使血脂不高，使用他汀类药物也有肯定预防的作用，并把低密度脂蛋白的治疗靶目标定为1.82mmol/L；而美国心脑血管病预防指南则规定不设低密度脂蛋白降低靶目标，或降至治疗前基线水平的50%以上，可见他汀类药物在预防心脑血管病重要地位。另外，除对他汀类药物副作用不能耐受、足量的他汀治疗后低密度脂蛋白仍没有达标或虽已达标但合并高甘油三酯血症时，需要选用或联合应用非他汀类药物外，不主张选用或联合应用非他汀类药物作为降脂治疗或预防心脑血管病的首要措施。

8、误区八  血脂高、血粘稠，需要定期冲血管 

大家常说的血粘稠即为医学上的高粘血症，指的是血液粘稠度增加，流动性降低，容易凝固形成血栓的现象。就像稀饭里放入较多的米面，使其粘稠流动困难的情况一样。影响血液粘稠度的因素很多，主要与血液中的血细胞（包括血小板、红细胞、白细胞等）、血浆蛋白、血脂的质和量有关，也与血液的流动状态及血管壁正常与否有关。而高脂血症是导致高粘血症的重要因素之一，降脂治疗是降低血粘度的重要举措施。但是降脂治疗需要较长的用药过程，甚至需要终身服用他汀类药物，不可能输几天液就能把血脂降下来。正因如此，降脂类药物包括他汀类在内只有口服剂型而没有针剂，输液降脂本身就是一种谎言。同时，研究认为定时“冲血管”没有任何科学道理，也无预防心脑血管病的作用，医学上也不存在这个名词。

   9、误区九  鱼油能降脂，可替代他汀类药

    研究发现，鱼油几乎无降低胆固醇的作用，也没有减少心脑血管病事件发生的证据。最近20多年的研究结论为他汀类药物是抑制胆固醇合成最强的药物，可使低密度脂蛋白降低25%~55%，显著降低发生心脑血管病的风险，而且该类药物还有脑保护作用，可用于急性脑梗塞的治疗。因此，该类药物是目前无法替代的降脂和防治缺血性心脑血管病的最有效药品之一。

   10、误区十 他汀类药物副作用大，安全性差，不宜常规使用 

     这种观点不正确。其实，绝大多数患者服用他汀类药物是安全的。他汀类药物很少导致肝脏疾病，个别病人可引起转氨酶轻度升高，以阿托伐他汀为例，每日用药剂量10~20mg的患者转氨酶升高的发生率仅为0.2%，而且多为轻度升高；服用40mg、80mg的患者转氨酶升高发生率分别为0.6%和2.3%。按照《中国成人血脂异常防治指南》的要求，即便是需要强化降脂治疗的高危及极高危人群，也不适合使用阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg大剂量治疗。因此，服用常规剂量的他汀，引起转氨酶增高的机率很低，其中瑞舒伐他汀引起增高的机会更低。即使引起转氨酶增高，一般停药后即可恢复。通常肝酶升高常发生在用药3个月以内，因此用药过程中，尤其是开始应用3个月以内，要注意检测肝功，如转氨酶升高至正常3倍以上，应减少本品用药剂量或停药观察、或改用其他降脂药物。他汀类药物慎用于过量饮酒和/或有慢性肝脏病史的患者；对于活动性肝病或不明原因的转氨酶持续升高的患者，应禁用此类药物。

他汀类药物另一个副作用是个别患者在服用过程中出现肌肉损伤，轻者表现为肌肉疼痛、无力，肌酸激酶轻度升高；发生肌细胞溶解、肌红蛋白尿、急性肾功能不全等情况极为罕见，多为大剂量强化治疗，或同时服用大环内酯类抗生素（如红霉素、克林霉素等）、抗霉菌药、吉菲贝特类降脂药等情况下发生。如果在服药过程中出现肌痛、抽筋或无力，尤其伴有发热时，则要测定肌酸激酶，一旦发现显著升高（超过正常上限的5倍），应终止治疗，如肌疼症状严重，即使升高不到5倍，也要停药观察，若症状缓解，肌酸激酶恢复正常，在密切监测下，可重新使用本药或换另一种他汀，但应从小剂量开始；如肌酸激酶水平超过正常值10倍或出现肌溶解症状，应立即停药治疗。对于肌肉疾病患者应避免使用该类药物。

个别服用大剂量他汀类药物的患者可出现轻微血糖升高，或糖尿病患者需加强降糖治疗血糖才能控制。然而，这种需要大剂量他汀才可能对个别患者的血糖产生轻微影响，与该类药物显著降脂作用及防治心脑血管病的肯定效果相比，效益明显大于风险。因此，国内外指南一致推荐对于糖尿病人或有糖尿病倾向的患者，仍需使用他汀类药物，但要注意监测和控制好血糖。另外对他汀类过敏、孕妇及哺乳期妇女要禁用该类药物。