临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”诊断和对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

病例

老年男性，因“外伤后右上臂疼痛活动受限5天”入院。专科情况：右上臂部可见瘀斑，肿胀较明显，皮肤张力高，无张力性水泡。局部触压痛，可及骨擦感，右上肢关节活动障碍。浅感觉存在，末梢血运未见异常。既往史无特殊。 

诊疗经过

完善血常规、肝功、钙磷代谢、尿常规检查未见明显异常，完善肱骨三维CT示右肱骨干病理性骨折（图1）。

临床初步诊断为恶性肿瘤骨转移，遂行PET/CT进一步检查，示右侧肱骨（图2、3，蓝箭）、胸骨（图2、3，红箭）骨质破坏并代谢增高，SUVmax约6.0，余未见其它明显异常病灶，考虑骨原发肿瘤（图2）。随后完善胸骨病变穿刺活检及骨髓穿刺，病理示多发性骨髓瘤。 

病例相关知识

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是起源于生发中心后终末分化B淋巴细胞的恶性克隆性浆细胞疾病，是第二常见的血液系统恶性肿瘤，目前在我国其发病率呈逐年上升的趋势。MM发病高峰60-70岁，男性多于女性。

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状，包括血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病以及继发淀粉样变性等相关表现。

C：高钙血症：血液检测可见血钙明显升高。

R：肾功能损害：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。

A：贫血：头晕、乏力、皮肤苍白、食欲下降等症状。

B：骨病：骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。

四大核心症状CRAB，而螃蟹的英文为crab，所以被称为螃蟹病。

多发性骨髓瘤由于其发病隐匿，临床表现复杂多样，且无特异性，初期很容易误诊，有报道误诊率和漏诊率高达60%-70%。在MM诊断、分期以及后续随访中，国内外指南均将PET/CT做为一线检查手段推荐。PET/CT不仅能发现小的溶骨性病灶，还能发现骨破坏出现之前存在的骨髓内克隆性浆细胞的聚集以及髓外软组织侵犯。

骨髓瘤在FDG PET/CT上通常表现为全身多发、弥漫性骨破坏，并伴有FDG摄取增高，这对MM病变累及范围的评估可提供更加灵敏的诊断信息。PET/CT在MM的诊断、分期、疗效监测和预后评估等方面具有重要意义。

诊断思路

本例患者临床初诊考虑肱骨转移，行PET/CT检查目的是为了查找“原发灶”，以进一步明确诊断及分期，指导后续治疗。但PET/CT除肱骨病变外还发现了常规影像学没发现的胸骨病变，同时未发现确切的原发脏器肿瘤，综合考虑为骨原发恶性肿瘤，指导临床进行穿刺活检，最终病理证实为多发性骨髓瘤。PET/CT是功能显像，从代谢的角度提供信息，将可疑之处点亮，让不起眼的病灶脱颖而出；同时是全身显像，可以“一目了然”地了解全身各脏器组织的葡萄糖代谢情况，为诊断带来新的思路，对肿瘤临床分期、预后评估更准确。

TIPS：

1.《中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤诊治指南（2023年版）》，指出18F-FDG PET/CT全身显像同时获取病变糖代谢信息和解剖学信息，对原发灶不明转移瘤患者原发灶的检出较常规影像学检查具有更高的诊断价值，有条件者推荐尽早进行18F-FDG PET/CT检查；

2. 美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南2024年第1版》，建议对疑似MM患者进行全身低剂量CT或FDG-PET/CT初步检查，并建议全身影像学检查进行随访。

（张峻围 关祥祯）