21世纪以来，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为危害全世界人民健康的公敌之一，CKD全球发病率为11—16％，我国普通人群中CKD患病率已接近 10％，也就是说每10个人中有1人就患有慢性肾脏病。CKD具有高致残率、高医疗费用的特点。国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出，每年3月的第二个星期四为“世界肾脏日”。
    肾脏疾病是威胁全球公共健康的隐形杀手之一，症状隐蔽，不仅十分常见，而且已经成为流行病。迄今为止人类在治疗肾病上还未找到好的办法，肾衰、尿毒症患者只能通过血液透析、腹膜透析、甚至肾移植等方法延续生命。尿毒症血液透析患者一年的总医疗费用大约要用10万元钱。其次，肾病的病种在悄悄发生改变，因其他器官疾病引发的肾脏疾病，如高血压肾病、糖尿病肾病等的发病率呈上升趋势。分述如下：

糖尿病肾病

    糖尿病肾病（DN）是发达国家尿毒症的首要病因，在我国也已位居第二位。在糖尿病患者中, DN的发病率为20%-40%，糖尿病分为1型和2型，其中1型糖尿病病人肾病的发生率与糖尿病的病程有关，而2型糖尿病病人，也就是大多数糖尿病患者，糖尿病肾病的发生率为20％-50％左右。

    DN是特别常见和比较麻烦的糖尿病并发症。换句话说，DN是糖尿病最严重的并发症之一。DN为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变。目前发病原因还不明确，可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。

    早期多无症状，血压可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，尿常规蛋白多阴性，以后逐渐出现间歇蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而出现肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。

    50%糖尿病患者不知自己患病，五年以上糖尿病患者应该保证至少半年一次体检，包括验尿以及尿微量白蛋白排泄。目前世界上有超过2.4亿的糖尿病患者。由于人口增长、老龄化、城市化、不良饮食习惯，肥胖，久坐不动的生活方式等，预计到2025年这一数字将升至3.8亿人。我国又是糖尿病大国，继印度之后，成为糖尿病患病率最高的国家。尽管发病高，可是糖尿病并没有得到人们足够的重视，据统计，全世界超过50%的糖尿病患者并没有意识到自身状况，也没有进行治疗。

    糖尿病肾病得不到患者重视，可能与症状不明显有关。因为糖尿病肾病起病隐匿，患者早期肾功能正常，通常无典型临床表现，因而容易被忽视。糖尿病肾病的早期诊断、早期治疗十分关键，它关系到患者未来的健康与生活质量及生命。以下几种患者需要特别注意早期诊断。首先是糖尿病患者有肾病家族史，直系亲属中有肾脏疾的患者；还有糖尿病病程长，确诊糖尿病5年以上的患者；以及血糖控制不佳的患者；血压升高超过140／90毫米汞柱的患者；血脂异常，包括甘油三酯和胆固醇水平升高的患者。满足上述情况之一的患者需定期去医院检查，保证半年一次验尿检查以及尿微量白蛋白排泄检查。

高血压肾病

 
    高血压肾病又叫高血压病肾损害，系高血压病引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。高血压分为原发性和继发性高血压，原发性高血压又叫高血压病，继发性高血压中最常见的是肾性高血压。

    全国各大城市高血压患病率为18%，我国约有1.6亿高血压患者，其中知晓率仅30.2%，而治疗率为24.7%，其中控制率仅为6.1%。目前对高血压引发肾病的统计比率在我国还是一个空白。但可以肯定的是临床上90%的肾衰患者合并有高血压。

    血压和肾脏的关系非常密切，相当于双胞胎，高血压病会引起肾损害，肾脏病变同样可引起血压高。高血压与肾病互为因果，如果不加以控制，则会恶性循环。高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护“靶器官”。强调降压与靶器官保护并举，二者兼顾，缺一不可。患者和临床医生必须认识到什么是正常血压目标，从肾脏保护角度讲，更应严格控制血压。普通人群的血压控制，一般要求单纯高血压的患者控制在130/80 mmHg左右，而合并有糖尿病或慢性肾病的患者最好控制在125/75 mmHg左右合适。

    高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 － 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 － 60岁。

    最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病 变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。

    未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 常常可以发现原发性高血压引起的其他器官，主要是心脑血管的并发症，这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重，为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚，同时易于合并心力衰竭、冠心病心绞痛；脑血管并发症为脑出血和脑梗塞，在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起视网膜动脉硬化，进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比，其中与舒张压关系更密切。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行，可大致反映肾小动脉情况，故眼底检查非常重要。  

肥胖相关性肾病

    近年来，人们已认识到肥胖可以引起肾脏损害，并命名为肥胖相关性肾病ORG。但目前对该病的治疗效果及远期预后尚缺乏充分的认识。典型的肥胖相关性肾病临床表现为肾病性或非肾病性蛋白尿，少数患者合并镜下血尿，部分患者伴有肾功能不全，可缓慢进展至终末期肾脏病ESRD。ORG发病年龄较大，较少进展至ESRD，虽然有大量蛋白尿，但水肿、低蛋白血症发生率较低或不明显。血清胆固醇水平、蛋白尿严重程度均低于特发性FSGS。

    肾小球肥大是本病病理形态学改变的基础，其发病机制可以归结为如下几个方面：肾脏血流动力学改变?肾脏高滤过、高灌注?、胰岛素抵抗、交感神经系统SNS激活及肾素血管紧张素系统RAS活化。生理研究证实，肥胖患者肾血流量RPF 及肾小球滤过率GFR都升高，分别比对照组增加31％及51％ ，导致肾小球滤过分数增高， 且肾血流量增加幅度和体重明显相关。高胰岛素血症增加了肾小球对白蛋白的通透率，高胰岛素血症还能增加肾小管对水钠和尿酸的重吸收，引起高血压和高尿酸血综合征。肥胖患者多伴有胰岛素抵抗群，临床上突出表现为游离脂肪酸增加，高胰岛素血症，脂肪代谢异常，内皮细胞功能紊乱，高尿酸血症以及皮质激素水平异常。胰岛素能刺激多种细胞因子，如胰岛素样生长因子IGF-1和IGF-2，进一步加重了肾小球肥大的发生。其发病环节中非免疫因素占主导地位。

    肥胖患者的肾脏几乎被包膜下的脂肪紧紧包裹，部分脂肪渗入肾窦，理论上，这两者构成了对肾脏的机械压力，从而导致肾组织局部缺氧。部分肥胖患者同时合并有睡眠呼吸暂停综合征SAS， 肥胖相关性SAS患者可出现低氧血症、高碳酸血症及全身静脉压升高。即使没有明显睡眠呼吸暂停，因睡眠呼吸异常导致缺氧，也可引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。缺氧是诱导促红细胞生成素EPO 和血管内皮细胞生长因子VEGF 产生增加的重要因素，VEGF 的分泌增多亦可增加肾小球通透性，导致和加重蛋白尿。此外，EPO增加引起血红蛋白升高则加重了血液黏滞度从而进一步加重了缺氧。

    基于上述ORG发病机制，肥胖相关性肾病的治疗应该把握两个基本点：（１）控制代谢紊乱；（２）纠正肾脏局部存在的血流动力学异常。治疗的关键在于控制肥胖，减轻体重，纠正代谢紊乱。方案包括饮食控制?低热量饮食?，适量运动?间歇运动? 及培养良好的生活方式。本例患者治疗后体重下降明显，BMI 恢复至正常水平，与此同时，尿蛋白也逐渐下降至完全正常。ACEI和ARB 已被证实可以降低肾小球滤过压，减轻高滤过，改善胰岛素抵抗而不影响脂质代谢，并能对心脏、肾脏等器官提供保护作用。

    总之，大部分CKD早期缺乏症状，尿常规检查、肾功检查可以正常，这就需要患者和医生要足够的重视，有相关丰富的临床经验才能早期诊断。因为CKD只有早期诊断、早期治疗才能阻止或逆转疾病的进展。一旦进入慢性肾衰中晚期，疾病就无法控制，逐渐进入终末期肾病ESRD尿毒症。CKD患者要尽早定期看肾内科医生，以便最大限度的保护好自己的肾脏。

中医讲的“肾”

    国人一提到肾往往与性划上等号，中医讲的“肾”和西医讲的肾并不完全是一回事。根据中医的观点，肾属五脏之一，是人体生命的根本，故有“肾为先天之本”之说。它具有藏精、主骨、生髓、通脑、主水液等功能，“其华在发，开窍于耳，通于二阴”。“肾虚”是指中医所讲的肾的上述功能衰减，表现为腰脊酸痛，胫酸腿软，足跟痛，耳鸣或耳聋，脱发，牙齿松动，尿后有余沥或尿失禁，性功能减退，以及不孕和不育等症状。

    西医所讲的肾脏病，是指肾脏本身的疾病。肾脏病人可以在患病的某一阶段出现中医所讲的“肾虚”如肾阴虚、肾阳虚等证候，但“肾虚”并不意味着就是西医的肾脏病。因为不光肾脏病人可以出现“肾虚”的征候，其它任何脏腑有病，如心脏病、肝脏病、肺病等，也都可以出现“肾虚”的征候。西医讲的肾病只要查一个尿常规，做一下双肾B超检查和肾功能化验，如果有关肾病方面的检查均未发现异常，就说明不是肾脏有病。由于“肾虚”并不等于肾脏有病，所以对肾脏有病的患者，仅仅采用“补肾”的中药治疗也未必能治愈。
                                                                                                             肾内科  田景友