临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”诊断和对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

   病例  

   中年男性，体检发现“双肾积水”来诊，余无明显不适。CT示双侧胸腔积液、右肺膨胀不全（图1A）；胰腺肿大、胰周渗出，腹腔少量积液、腹膜、网膜增厚，腹膜后软组织增厚（图1B）；考虑自身免疫性胰腺炎？腹膜后纤维化？

   增强CT示腹膜后局部腹主动脉及其分支近端周围饼状软组织肿块（图2），考虑腹膜后纤维化。建议完善IgG4相关检查。

   诊疗经过 

   完善体液免疫、C反应蛋白、抗核抗体16项、类风湿因子、肿瘤标志物筛选检查、免疫球蛋白（IgG4）检查，完善胸水化验、肿瘤细胞筛选、乳酸脱氢酶检查、抗酸杆菌检查等，均未见明显异常。

   完善PET/CT检查，示颈胸腹盆多处淋巴结或软组织、右侧肾上腺、腹膜（图3），以及全身多处骨骼/骨髓（图4）异常代谢，考虑淋巴瘤，建议病理检查。

   参考PET/CT结果，对代谢最高的右腹股沟区淋巴结进行了活检，并完善了骨髓穿刺活检病理检查，最终证实为滤泡性淋巴瘤侵犯骨髓。

   病例相关知识  

   滤泡性淋巴瘤是常见的非霍奇金淋巴瘤，其诊断往往比较困难。《2020滤泡性淋巴瘤患者生存报告白皮书》中显示，滤泡性淋巴瘤平均确诊时间大约在2个月。无法及时得到确诊的患者中，86.67%的患者曾被怀疑为其他非淋巴瘤疾病。33%未及时确诊的患者在危险分层中处于高危。

   IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫介导的纤维炎性疾病，可累及多个器官。IgG4-RD是2018年国家卫生健康委等联合印发的我国《第一批罕见病目录》中的第56号罕见病。该病临床诊断非常困难，一是IgG4-RD导致的器官和组织硬化与肿瘤相似，难以辨别；二是该病可累及几乎人体的所有器官组织，临床症状复杂交错。很多患者由于得不到正确诊断，不仅得不到正确的治疗，还容易接受不必要的重大手术，十分影响生活质量。

IgG4-RD与淋巴瘤的发生关系密切，有研究表明淋巴瘤可以发生在IgG4-RD之前或之后。但至今为止的研究缺乏 IgG4 相关性疾病引起淋巴瘤的直接证据。

   诊断思路  

   本例患者双肾积水，且CT显示腹膜后病变压迫输尿管，以及胰腺形态肿大，临床初步诊断考虑符合IgG4-RD；但进一步血IgG4检查阴性的结果让初步诊断存在疑点。为进一步明确诊断，行全身PET/CT检查。

   PET/CT显示除腹膜后病变外，颈胸腹盆部存在多发高代谢淋巴结，以及多处骨骼/骨髓代谢异常，同时胰腺并未表现出异常高代谢，最后综合考虑为淋巴瘤，并得到病理证实。

   本案例充分体现了PET/CT的优势，一是全身显像，在图像上“一目了然”地了解全身所有脏器组织的葡萄糖代谢情况，为诊断提供新的思路；二是代谢显像，直接反映了组织器官的功能状态，为诊断提供了份量极重的砝码；尤其在淋巴瘤的诊断中，代谢程度最高的病灶意味着活跃程度最高，对其活检结果最准确、可靠。

   Tips 

   淋巴瘤患者如何选择合适的检查时机？

   根据《2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南》专家意见：

   1.初始评估：推荐时间——治疗前。

   2.中期评估：推荐时间——霍奇金淋巴瘤化疗后2周期或非霍奇金淋巴瘤化疗后4周期后，在下一次化疗前的1-2天。

   3.治疗后评估：推荐时间——化疗后6-8周或放疗后8-12周，以最大限度减少治疗炎性反应。

 （张峻围 关祥祯）