临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期　“定位”“定性”“定量”“定期”诊断和对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

病例  

老年男性，主诉：头晕2天，右侧肢体无力6小时。现病史：患者于2天前出现头晕，呈持续性，伴视物旋转及视物双影，无恶心、呕吐，未在意。入院前6小时突然出现右侧肢体无力，伴右侧肢体麻木，伴言语不清。

颅脑CT检查示：“脑干、左侧小脑半球类圆形高密度影，瘤卒中？脑出血？”（图1）。

既往史：“高血压病”病史5月，最高血压210／100mmHg，未治疗。

个人史：吸烟30余年，平均20－40支每天；饮酒30余年，平均3－4两每天。

图1．左侧小脑半球、脑干高密度占位性病变。

诊疗经过：

入院后完善检查示：癌胚抗原CEA22.82ng／ml（0－10）、神经元烯醇化酶NSE20.620　ng／ml（0－20）升高。

完善颅脑强化MRI检查示：脑干、左侧小脑半球、右侧额颞叶、右侧基底节放射冠区多发占位性病变，符合转移瘤表现（图2）。

图2．脑干、左侧小脑半球、右侧额颞叶、右侧基底节放射冠区多发占位性病变。

为明确原发灶行PET－CT进一步检查（图3、4）。PET／CT示：左肺上叶不规则囊性灶（SUVmax约5.3），左肺门、主动脉弓下高代谢病变（SUVmax约12.1）；诊断为左肺上叶癌并多发转移。

图3、4．　左肺上叶不规则囊性灶（黄箭），SUVmax约5.3；左肺门、主动脉弓下高代谢病变（绿箭）SUVmax约12.1。

后行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理证实为鳞状细胞癌。

病例相关知识  

囊性肺癌，其名称尚未统一，曾被称为囊性空洞型肺癌、囊变性肺癌、薄壁空腔型肺癌等等，随着CT筛查的普及，更多的此类病变被检测出来。囊性肺癌好发于中老年，60岁左右多见，男性好发，可能与吸烟史有一定的关系。临床症状多表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，但缺乏特异性。

囊性肺癌主要是腺癌为主，约占80％，鳞状细胞癌是第二常见的亚型。另外，还有极少数其他类型的肿瘤，如腺鳞状、神经内分泌和淋巴瘤。多数病变为囊腔伴实性成分，可能与病变进展过程有关，早期囊腔型肺癌有可能仅表现为薄璧囊腔样结构，很容易被误诊为肺大泡、肺囊肿。因此，需要有计划地随诊观察，当发展为实性病灶时更易被发现并诊断为肺癌。

诊断思路  

本例患者初步诊断脑转移瘤，肿瘤标记物筛查未见明显特异性异常，临床选择PET／CT来寻找原发灶。PET／CT不仅发现了原发灶，而且展示了原发病灶代谢不均质的特点，引导对代谢程度高的部位进行活检，取到可靠的标本，最终得到病理诊断。

恶性肿瘤细胞代谢活跃，葡萄糖酵解能力高于正常组织细胞，肿瘤细胞摄取葡萄糖增加；18F－FDG是一种葡萄糖类似物，能够大量积聚于肿瘤病灶内，被PET捕捉到相关信息，可以“一目了然”地了解全身各脏器组织的葡萄糖代谢情况，加上同机CT图像所提供的精细准确解剖结构，能够同时提供代谢和解剖信息，起到1＋1远大于2的作用。

TIPS  

1．对于原发灶不明的转移瘤，如脑转移、肺转移、骨转移、肝转移等，以及肿瘤标记物升高，PET／CT为精确寻找肿瘤的原发脏器提供了一个标准化的路径，从而在诊断流程上大幅降低了不必要的风险。

2．PET／CT展示的精准的代谢信息可以指导更快的病理学检验，从而制定及时有效的治疗策略。

3．PET／CT在肿瘤诊疗过程中的应用，能够有效避免很多弯路，节约宝贵的治疗时间和费用。

4．根据美国国立综合癌症网络非小细胞肺癌临床实践指南（NCCN2023.3版），　PET／CT被推荐用于肺癌治疗前评估。（ 张峻围 关祥祯）