临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”诊断和对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

病例：

患者，中年女性，5个月前无明显诱因出现双侧腕部皮疹，小米粒样，后逐渐融合，伴有痒感、发红等不适，后逐渐出现双上肢、躯干、头面部及下肢皮疹。后出现发热，体温最高为39℃，发热时伴憋喘，双腕疼痛，皮疹较前加重。

诊疗经过：

患者先后就诊于多家医院、多个科室，曾被诊断为“荨麻疹”“过敏”“成人Still病”“药物性肝损伤”等，期间病情反复，未见彻底好转。

完善实验室检查

大小便常规、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、HLA-B27、肌炎抗体谱、女性肿瘤标志物、结核PPD试验、病原学九项、抗链球菌溶血素、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、布鲁氏抗体、甲状腺功能三项、新冠病毒核酸检测等未见异常。

血常规示白细胞12.68×109/L，中性细胞7.43×109/L；肝功能示谷丙转氨酶506U/L，谷草转氨酶366U/L，乳酸脱氢酶995U/L；血沉38mm/h，降钙素原0.211ng/ml，C反应蛋白19.3mg/L；铁蛋白>2000.0ng/mL。

完善影像学检查

彩超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。胸部CT平扫：双侧腋窝增大淋巴结。

病理学检查

患者先后四次行穿刺活检1.左大腿皮肤活检：可见淋巴样细胞浸润2.右侧腹股沟淋巴结穿刺活检：淋巴组织增生3.骨髓穿刺：符合反应性骨髓象4.肝穿刺活检：中度小叶性肝炎。

为明确病情，完善PET/CT检查

PET/CT示全身多处淋巴结、多处骨骼及脾脏代谢异常，考虑系统性疾病（图示）；显像剂摄取最高者位于右侧颈部Ⅱ区，SUVmax约19.6。

图 全身多处淋巴结、骨骼及脾脏代谢异常。

经多学科会诊，对右侧颈部代谢最高的淋巴结进行了完整切除活检，病理示外周T细胞淋巴瘤-非特指型。

病例相关知识：

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的高度异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），我国发病率约占NHL的25-30%，明显高于欧美。外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-NOS）是最常见的PTCL亚型，约占26%，多见于中老年人，中位发病年龄55-59岁，无明显性别差异。临床表现无特异性，多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴发不明原因发热38℃以上，消瘦6个月内体重下降10%以上，盗汗等症状；结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺及骨髓等。PTCL-NOS具有高度侵袭性，疾病进展迅速，总体预后不良，早期诊断及早期治疗将有利于延长患者生存期。值得注意的是，PTCL的病理诊断建议切除活检或切取活检，不推荐单独细针穿刺。

基于PET/CT生物靶区的活检

组织病理学诊断是肿瘤诊断的“金标准”。临床一般在内镜、超声、CT或MR引导下穿刺、钳取，或者直接通过手术的方式切取、切除等方法取出病变组织，来完成病理定性、肿瘤组织学亚型分类、分子病理检测等。活检病理可对绝大多数送检病例做出明确的诊断。PET/CT全身显像能够直接展示全身所有的代谢异常病灶，即生物靶区，能够帮助临床明确采集病理组织部位，提高‍‍活检成功率和诊断率。‍其优势如下： 

(1)肿瘤原发灶及最高分期转移灶活检。PET/CT无创全身肿瘤诊断分期，可对肿瘤转移患者中最高临床分期的转移病灶或原发病灶进行活检，提高活检手术安全性。

(2)肿瘤活性部位活检。对于PET/CT检查提示合并肿瘤坏死的患者，针对高代谢病灶进行活检，避开坏死组织，可减少无效活检。

(3)治疗后残余病灶、耐药后进展病灶活检。对于PET/CT检查提示肿瘤治疗后残余病灶、靶向药物治疗后耐药患者，在完成全身再分期后，还可明确复发转移灶病理学亚型、有无肿瘤组织学类型转化及肿瘤驱动基因改变。

(4)多重癌活检。对于PET/CT检查怀疑多重癌患者，可针对不同病灶活检。

（张峻围 关祥祯）