临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期“定位”“定性”“定量”“定期”诊断，以及对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

病例

老年女性，右乳腺浸润性小叶癌版右前哨淋巴结转移，术后、化疗后5月余，复查胸部CT发现纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，建议进一步检查。既往有“高血压”病史。为进一步明确病情，完善PET/CT检查。

PET/CT检查所见：

PET/CT示：双侧锁骨上、纵隔、胸骨后、双肺门、双侧肋骨旁、腹腔、腹膜后、盆腔及左侧腹股沟见多枚代谢异常增高淋巴结，较大者约3.4×2.1cm，SUVmax约20.7。

PET/CT诊断：考虑结节病，建议病理检查。

诊疗经过

患者后于本院行CT引导经皮纵隔（4R区）肿大淋巴结穿刺活检术。病理：(纵隔淋巴结穿刺)增生的纤维组织，局灶可见呈巢的上皮样细胞，结合免疫组化符合肉芽肿性炎；免疫组化结果:CKpan(-),CD68(+),GATA-3(-),K1-67(炎细胞+),S-100(-),S0X-10(-),Mammaglobin(-)；经上级医院病理会诊确诊“结节病”。给予口服激素治疗。

患者8个月后复查胸部CT示：纵隔、双肺门淋巴结较前明显缩小，较大者约1.4×1.1cm。

病例相关知识

结节病是一种原因不明、以非干酪样坏死性肉芽肿为特征、累及全身多系统的疾病，可引起纵隔、肺门对称性淋巴结肿大，伴有/不伴有肺部受累，常有眼睛、皮肤、神经系统、肌肉等组织器官受累。结节病临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠组织病理学活检。多数结节病患者预后良好，且部分患者具有自限性。

结节病的发病机制尚不明确，可能是由于暴露于环境、职业甚至感染因素导致的细胞免疫反应。多项研究显示结节病与恶性肿瘤之间存在一定的相关性，既有共同存在的可能性，也有相互诱发的风险。有研究认为结节病在恶性肿瘤中发生率增高，可能与肿瘤患者的免疫力降低及抗肿瘤药物有关，化疗过程中的感染也许能够导致结节病的激活，此外肿瘤抗原可能触发寡克隆T细胞对肉芽肿病的高反应性。

结节病在乳腺癌术后患者中的发病率约为1/2000，大多发生于乳腺癌诊断后相对较短的时间（2～4年）内。其中90%的结节病侵犯胸部，表现为纵隔或腋窝淋巴结肿大，难以与乳腺癌转移区分，增加了疾病诊断的难度。

18F-FDG PET/CT在肿瘤患者的全身评估中具有显著优势，在乳腺癌术后出现纵隔和肺门肿大淋巴结时，不但能显示淋巴结全身的分布特征，且能更早发现胸外病变及隐匿性病变，同时体现不同部位淋巴结的FDG摄取程度，判定病灶活动性，有利于结节病与乳腺癌术后复发或淋巴瘤等的鉴别诊断。由于结节病的诊断主要依靠组织病理学活检，PET/CT可以提示适合的活检部位，提高活检诊断成功率。

此例患者由于乳腺癌的病史，临床初步怀疑转移。PET/CT显示纵隔、肺门淋巴结肿大，且呈对称性分布，密度均匀，边界清晰，无明显融合，FDG高摄取；此外可见多发腹盆部，颈部淋巴结次之，分布较散，体积及FDG摄取小于纵隔和肺门淋巴结，也不是乳腺癌术后易转移的部位。综上考虑符合结节病表现，最终得到病理证实，患者因此避免了不必要的抗肿瘤治疗。

（钱 红）