一、本院提供医疗保险服务范围

医院目前承办滕州市城镇职工、城乡居民的医保即时结报服务，同时还是国家异地联网即时结报服务平台单位，承办枣庄市直、枣矿职工医保、枣庄其他地区职工、居民医保患者就医即时结算业务。

二、城镇职工、城乡居民参保患者入、出院流程

1、城镇职工、城乡居民参保患者因病需住院治疗时，要持医生开具的电子入院证、患者医保证、社保卡或身份证等有效证件在病区护士站办理住院手续及医保登记手续，若因证件或手续不全可在入院三日内补办登记。医保登记后发给患者或家属一份《住院患者告知书》及《患者身份审核表》，告知患者及家属办理流程、需注意事项和医保信息提示，《住院患者审核表》要住院经治医生和责任护士进行身份核实后签字确认，出院结账时一并交回病区护士站办理报销。

2、意外伤害、服毒等非自然生成的疾病须到住院大厅19号外伤窗口登记填写《意外伤害审批表》，交相关经办机构调查落实。调查落实需要等待一段时间，在此期间依据病情可以办理出院，经调查审批可纳入报销的，再按要求持相关材料来办理报销手续。

3、入院、出院办理地点：住院病区护士站；

 入院就诊流程图

 三、城镇职工医保的报销比例及最高支付额

四、城乡居民医保的报销比例及最高支付额

五、基本医疗保险“三个目录”

基本医疗保险三个目录分别为“药品目录”“诊疗目录”和“服务目录”。医疗保险服务都在三个目录范围内规范服务。

 药品库

医疗保险用药范围执行《国家基本医疗和工伤生育保险药品目录》。使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%/15%，其中部分限定适用范围的药品个人负担20%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。

 诊疗项目库

（一）普通床位费支付标准为：30元/天，超过的部分自付。

（二）监护病房床位费可全额纳入统筹。

 材料库

对纳入一次性的医用材料（含人工器官）管理的，实行单独收费的一次性医用材料，除部分限价项目、自费项目外，100元以内材料个人自付0,100-1000元（不含100元）以内材料个人自付0.15,1000元以上材料个人自付0.2。

 六、医保支付范围

1、医保药品分甲类、乙类和目录外药品，甲类药品可全部纳入报销，乙类药品80%-95%纳入报销，目录外药品不可报销。

2、诊疗目录分为全额报销的项目、部分报销的项目和不予报销的项目。部分报销的项目有：、立体定向放射装置，CT、磁共振、单光子发射电子计算机扫描装置、医用直线加速器、、心脏及血管造影X线机、彩色多普勒、高压氧、体外震波碎石等。‚、安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用。ƒ治疗类项目有血液透析、腹膜透析费用，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用、抗肿瘤细胞免疫疗法、心脏激光打孔、快中子治疗等方面的费用。以上报销部分费用的项目先由个人负担20%，之后再纳入医疗保险报销。

3、医疗保险不予支付的诊疗项目有：挂号费、会诊费（院外）、病历工本费、住院陪护费、陪人床费、食疗费、膳食费、赔偿费、冷暖费、门诊中药煎药费、生活用品费、就医交通费、救护车费、洗礼费、护工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。各种美容健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增高、戒烟、等项目；各种健康查体，预防服药、预防注射等；各种医疗鉴定、医疗质询、各种保健治疗项目和设备。

4、不予报销的检查和材料类有：应用正电子发射断层扫描装置（PET-CT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；洁牙、镶牙、整牙、装配假眼、假肢的费用等。

5、治疗类项目不予报销的有：各种器官或组织移植的器官源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

6、其他不予报销的项目有：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；不符合市外转诊规定的医疗费；未经医保经办机构批准同意的检查治疗项目和自制药品费用；超过规定标准的床位费；工伤、生育和计划生育安排的四种手术所发生的费用。因自杀、自残、酗酒、打架斗殴造成的疾病。

医疗保险部分补偿或不予补偿的项目：

不予补偿费用的诊疗项目

㈠服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。

2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。

3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用（标准床位费是指3人及以上病房床位费用）、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。

㈡不予补偿的非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。

㈢不予补偿的诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。

4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

㈣不予补偿的治疗项目类

1、各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。

2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干细胞移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼（散光）矫正术。

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

5、输血或血液制品费用（含成分输血）。

㈤不予补偿的其他

1、各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。

2、流产、引产所发生的费用。

3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。

5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。

6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。

7、发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。

8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。

9. 有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。

10、住院期间各类商业保险费。

11. 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

七、住院后需要注意哪些问题

1、办理入院医保登记后，因医保数据需上传审核，在登记24小时内不可办理结算手续。

2、医保病人住院床日费为30元纳入报销，冷暖费及生活服务费不在报销范围内。

3、院前门诊费用不纳入医保报销。

4、住院期间使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应征得患者或其家属同意，并签署《医保患者自费药品（材料）知情同意书》。病区每日给患者提供医疗费用明细清单。

八、出院带药标准

医保患者出院带药需同时符合以下规定方可报销：要与诊断疾病相关的、继续治疗的口服药品，（不允许带针剂）；‚、急性病不得超过7日用量，慢性病不得超过10日用量，不得带针剂及检查、化验、治疗和医用材料等项目，品种限5种。

 九、参保患者出院结算流程

医生通知出院后，医保患者需持住院患者临时收据单、患者身份审核表、银行卡（中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、邮政储蓄、滕州农商银行、已激活的社保卡）在病区护士站办理结算(外伤、中毒等需调查的除外）。

十、参保患者异地就医线上办理流程

1、手机下载“国家医保服务平台”app →注册→异地备案→异地就医备案申请→就医地和参保险种→备案类型，选择就医地省份，选择就医地城市，选择备案类别（选择转诊住院或异地安置），备案开始时间（填写住院时间或提前一至二天），备案结束时间（填写至出院日期后），根据提示及要求办理。

2.异地就医直接结算需要符合的条件（以下三个条件缺一不可）

（1）参保人员已按参保地相关规定办理异地就医登记备案。（省内转诊转院无需办理）

（2）住院就医的异地医院已开通全国异地就医联网直接结算。

（3）已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。

3、外伤、计生类、整形纠正类项目等，办理转诊转院需到市医保局转诊转院窗口备案。（政务服务大厅1楼东侧）

十一、职工生育保险报销

职工生育报销联网结算需提供：

1、医疗住院收费票据（发票原件）

2、个人承诺书（需要依据准生证原件、出生证明原件内容填写）

3、单位职工领取生育保险费申请表（一式二份）

4、出生证和准生证原件及复印件

5、诊断证明书（明确顺产、剖宫产）

6、农商银行卡账号

注：个人承诺书、生育保险费申请表可到滕州市医疗保障局官方网站下载打印

女职工参保顺产定额报销2400元，剖宫产定额报销4000元；生育并发症、男职工单方参保等仍需到市医保局报销。

十二、参保居民生育报销

目前我市规定城镇居民生育，符合生育条件的，双方参保的顺产补助800元，剖宫产的补助1500元；单方参保的补助减半。

办理居民生育补助需提供下列材料：

1、双方居民医保证原件、复印件（或身份证原件、复印件）          

2、准生证（或计生务手册或计生办证明信）原件、复印件；

3、结婚证原件、复印件；

4、诊断证明书原件（标明顺产或剖宫产）；

5、住院结算发票原件、复印件；

6、农商银行卡账号。

  十三、门诊慢性病

全市参保职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医

疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》

申请办理门诊慢性病所需材料如下：

    1、《滕州市基本医疗保险门诊慢性病确认书》一份

    2、医疗保险证或社保卡复印件一份

    3、医保报销结算单复印件一份

    4、身份证复印件一份

    5、诊断证明书一份

    6、近期一寸免冠照片两张

    7、申请病种的近两年的住院病历复印件一份

经相关疾病慢性病责任医师签字后，并准备齐以上材料交由慢病服务中心审批。

附件2

十四、门诊慢性病报销比例

1.起付标准。一个自然年度内，参保职工、居民起付标准分

别为 600 元、300 元（严重精神障碍不设起付标准），与住院起 付标准分别计算。

2.支付比例。参保职工恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织

或器官移植（抗排异治疗）、尿毒症透析治疗等病种支付比例为 90%，其余病种支付比例为 80%；参保居民恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病等病种支付比例为70%，其余病种支付比例为 60%。

3.最高支付限额。一个自然年度内，参保人员门诊慢特病实

行按病种限额管理，同时患多种慢特病的，病种限额不混算。医疗保障部门可根据医保基金支付能力等情况，对病种限额标准适时调整。逐步探索根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定支付限额指导线。

4.支付范围。统一职工、居民医保支付范围，门诊慢特病病

种不设置具体支付目录，与疾病相关且符合基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录的药品、检查、检验、治疗、耗材等医疗费用可纳入支付范围。

（二）单独支付病种

一个自然年度内，参保职工、居民单独支付病种起付标准分

别为 600 元、300 元，发生的符合规定相关国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）费用，参保职工、居民首先自付 20%后，统筹基金分别按照 90%、70%支付，最高支付限额和住院合并计算。

十五、职工普通门诊支付

（一）起付标准。一个自然年度内，职工医保普通门诊保障起付标准实行当年累计计算。一级及以下（含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站等，下同）、二级、三级定点医疗机

构起付标准分别为 200 元、400 元、800 元。参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

（二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医

疗费用，起付标准以上的部分，在职职工在一级及以下、二级、

三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为 70%、60%、50%；退休职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为 75%、65%、55%。

                                                                                                                                                            医保物价科

                                                                                                                                                          二零二三年七月